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篇名: 二代健保公平性分析
作者: 窯	日期: 2012.11.08　　天氣: 　心情:

二代健保公平性分析

社會安全組召集人
詹火生關鍵字：二代健保家戶總所得公平正義

壹、主旨
    本文主要闡述一代健保與二代健保的差異與優缺點分析。

貳、摘要
    一、自今年四月一日起，健保費率將由4.55％調高到5.17％，雖然暫時解決財務窘境，但亦凸顯現制保費徵收不公平之處，因此政府明白宣示兩年內推動二代健保的修法。
    二、修法後最大的改變在於保費計算基礎由「個人薪資所得」轉為「家戶總所得」，以建立更符合公平正義的繳費制度。企盼政府加快立法速度，讓健保制度能永續發展。

參、議題背景
    從今（民國九十九）年四月一日起，全民健康保險開辦十五年來，第二次調高保險費率，從現行的4.55％調高到5.17％；雖然可以暫時解決健保財務窘境，但政府也明白宣示，未來兩年內應推動二代健保的修法。
    到底「二代健保」和現行的所謂「一代健保」，兩者之間有何差別？
    政府推動二代健保的政策基礎為何？
    都是社會大眾最關心的問題。
    如果民眾未充分了解，未來在修法過程中將面臨更多的障礙，因此我們主張在進行「二代健保」修法之前，一定要把什麼是「二代健保」？
    講清楚；說明白。

肆、二代健保與一代健保的差異
    二代健保不同於一代健保的地方，最簡單的說法，就是二代健保保險費的計算基礎是「全家家庭總收入」，而一代健保的計算基礎則是「個人工作薪資所得」。
    由於一代健保在最初規劃時，是承接統合當時已有的勞保、公保、農保等各項社會保險而來，所以保險對象以個人職業及薪資所得來分類，共分為六類十四目。
    因為保費計算基礎是以個人工作所得月薪，並未計算業外收入，因此難免有人實際總收入多，但因工作薪資不高，健保費也不必多繳。
    其次，因為健保費的費率基礎是個人工作薪資所得，因此一個家庭如果只有一個工作人口，同時有三個依賴人口（如未就業的太太加上兩位在學子女），其每月薪資所得五萬七千元。
    依現行健保法規定，該工作人口不僅自己要繳納健保費，同時還要負擔三位依賴人口的健保費。
    而該工作人口的薪資所得，依台北市中低收入計算標準，已可列入中低收入戶的標準。
    換言之，如果以家戶總收入為健保計費基礎，該戶家庭不僅勿需繳納保險費，還可以獲得政府的其他社會救助。
    更簡單的說法，二代健保與一代健保的差別為，健保費的計算費基：一代健保的費基為「個人工作薪資」，因此有工作就必須繳保費；而二代健保的費基為「家戶總收入」，全戶工作和其他收入納入保費計算基礎。
    至於其他“一代健保”與“二代健保”的差異，參考下表之分析。

一代健保與二代健保的差異分析表-

一代健保：
※保險對象--依職業別訂6類14目
※如何計算健保費--個人薪資所得
※保費分擔--被保險人、雇主、政府依比率分擔

※優點--固定費率，計收保費簡單

※缺點--
1.薪資所得非全部所得，能收到的保險費有限
2.被保險人可能高收入卻低報保費，有失公平
3.調整費率常受政治干擾

二代健保：
※保險對象--取消6類14目的分類，不分被保險人或眷屬
※如何計算健保費--原則以稅籍內，個人和其他家庭成員總收入計算保費 (包括：薪資、存款利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得)
※保費分擔--政府及雇主依公式計算；其餘由被保險人依家戶總所得按年度費率分擔

※優點--
1.相同所得的家庭，負擔同樣保費
2.轉換工作免加退保
3.浮動費率每年調整公，每年可收支平衡，避免財務黑洞。

※缺點--
1.單身、頂客族及高所得者繳更多保費
2.須克服所得查核障礙
3.健保法要配合大翻修

資料來源：中央健康保險局，2010年

伍、一代健保與二代健保的優缺點分析
    全民健保是一種社會保險，其特色就是全民健保在供給方面必須是全民性、強制性、互助性、需求性；此外，在保險繳費方面，必須注意到繳費負擔的公平性。
    一代健保與二代健保在供給方面並沒有太大的改變，兩者之間最大不同在於繳費基礎的不同。
    因此，以下僅就公平性來分析兩者之間的差異。
    若就公平性而言，從三方面來分析，二代健保比一代健保更符合公平性。

    第一、二代健保的費基為全家戶總收入，比起一代健保僅計算個人工作薪資所得，更符合社會保險「高所得高保費、低所得低保費」的社會互助原則。

    第二、就雇主的負擔而言，一代健保中，雇主依一定比例負擔每位受僱者的保費，因此，個人薪資愈高者，雇主補助保費愈多；反之，薪資愈低者，補助愈低。
    而雇主經常為降低保費補助，故意壓低薪資，出現所謂「高薪低報」的現象。
    二代健保中，雇主負擔的部份，依公式計算其數額，較符合社會公平原則。

    第三、就政府負擔而言，一代健保中，政府依每一受僱者每月投保薪資補助一定比例之保險費；換言之，薪資所得愈高，政府補助愈多，明顯違反社會公平原則。

    二代健保則採總額補助制度，而非採取個別工作人口薪資補助，更符合社會公平精神。

陸、結語

政府已政策宣示，為建立一個符合公平正義的健保繳費制度，將在兩年內推動二代健保。
我們企盼全民儘速建立共識，完成二代健保的修法程序，使屢為他國稱羨的健保制度，能夠永續發展，護衛著國人的健康。
然而，二代健保的改革，只是開源的政策。
健保如何節流？
更是重大的議題，必須同時配合改革一些節流的措施，例如藥價黑洞的老問題、投保是否有等待期的規定，都有待政府大力的改革，方能同時達到開源與節流的雙重目標。

〈本文僅供參考，不代表本會立場〉
原文: 二代健保公平性分析 - 國家政策研究基金會網址: http://www.npf.org.tw/post/1/7613

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二代健保的優缺點-

健保局正式公告明年元旦起，將實施第一階段住院診斷關聯群（DRGs）支付，大幅改變現在「花多少、給多少」給付。
未來治同一種病，不論採用何種治療手段、藥物、住院天數，就只有一種給付價格。

Money + 雜誌 (2010.12)
醫管處支付標準科長李純馥指出，第一階段實施疾病包括，「腎及尿道」、「女性生殖」、「口耳鼻喉」、「皮膚」、「多重外傷」、「影響健康因素」六大組疾病的 182 種 DRGs，將分四階段進行，預計民國 100 年將全面實施。

一病一價，割盲腸住院就有現在，當民眾生病住院，醫院會依據病患所進行的手術、使用的藥物、住院的天數，向健保局申請費用，只要是合理的使用，健保局就會一一給付，也就是俗稱的「論量計酬」。

DRGs 支付制度和現行論量計酬制度最大的差別，後者是依據醫院的服務量給予報酬，通常是報多少給付多少；前者則是根據臨床醫學的治療現況，把住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別等，及出院狀況等條件，將病患分為不同的群組，給予定額給付。
例如割盲腸炎的住院病患，健保局給付約 35,000 元，採用傷口較小的腹腔鏡手術，比傳統的開腹手術，可多 1500 元左右的給付，形同鼓勵醫院多用小傷口的開刀法。
但是 DRGs 則不管醫院採用哪一種手術，一種病患，通通只有一種價格。
另外，若是病患發生術後感染，原本健保局會再另外支付治療感染費用，但是 DRGs 實施之後，術後感染是醫院的問題，感染管控有問題，健保局不另支付費用，超出的費用醫院必須自行吸收。

「DRGs 會要了病患的命 ?」
醫界譁然台灣不是第一個實施 DRGs 的國家，美國、加拿大、紐西蘭、澳洲、日本、新加坡都已經實施 DRGs，但實施之後，常出現醫院選擇病患，棘手病患常成人球。
全民監督健保聯盟發言人滕西華表示，DRGs 確實是一個可抑制醫療浪費的制度，但是配套措施一定要周全，否則將出現嚴重的弊端。
她說，同樣的疾病只有同一種價錢，複雜病患就容易遭到拒絕。
例如糖尿病、高血壓病患的手術風險比較高，手術之後的併發症又多，醫院為了避免手術後，可預期會有高額照顧費用，因此易排擠複雜病患。
此外，病患手術完成之後，醫院為了節省住院成本，要求病患提早出院，因此還掛著鼻管、尿管、呼吸管「三管病人」被迫出院，也是其他國家施行 DRGs 之後，最令人憂心的問題。
而為了得到較高的健保給付，醫院可能會「輕病重治」，例如明明是普通感冒，卻申報為肺炎，如此就可得到較高的給付，形成另一種浪費。
自從健保局管制感冒給藥後，醫師申報感冒病人少了，但肺炎病人大增，就是典型的例子。
  另外，病患徵詢第二意見的權力，也可能遭到剝奪。
滕西華說，病患在原醫院治療，需要第二意見時，可能轉往更大醫院，但是檢查費用，都已經被前端醫院「吃掉」，後端的大型醫院吃剩下的殘羹剩餚，收治「爛攤子型病患」的意願就會大幅降低。
可以預見的，有良心的醫學中心經營反會相對困難。
◎ DRGs 制度之優缺點重症病患恐淪人球，須有配套台灣醫院協會理事長吳德朗表示，DRGs 實施後，醫學中心平均少了一成的收入，由於 DRGs 只給一個「包裹」給付，醫院被迫要把病患在健保局規定的天數內治療好，導致有多重器官疾病的病患要不斷出院、入院診治，才能真正康復。
吳德朗進一步指出，醫界並不是反對 DRGs，但希望要有更好的配套，國外實施 DRGs 是在已做好長期照護及出院的短期照護，但這些照護制度在台灣都還沒有準備好，以致台灣病患一定要吃掉大半的住院醫療支出。
民間健保監督聯盟發言人滕西華表示，目前的健保的支付主要以論量計酬，導致醫療浪費、藥費及總額不斷的成長，但病患不一定能得到很好的醫療照護，DRGs 可以鼓勵醫院給予病患最好的治療，讓病患在合理的天數內康復出院，尤其在各年齡層及診斷疾病的「細分類」上，要做好分項，才能發揮 DRGs 的效果，避免民眾的住院就醫權益受到損害。
住院天數降，門診手術增。
不過，健保局為了避免人球事件發生，包括癌症、精神病患、詴辦計畫、血友病、愛滋病、罕見疾病，以及凡是住院超過 30 天的住院個案，都不會納入 DRGS 支付制度內。
此外，健保局也會建立監控指標，像是出院後再回急診比率、重覆入院比例等，來觀察病人是否被迫提早出院。但上有政策、下有對策。
依造美國在實施 DRGS 制度初期的經驗顯示，醫療院所出現了兩大改變，包括平均住院天數減少 14.6 %，門診手術卻爆增 1 倍。
可以想見的是，台灣醫療院所在營運考量下，未來也有可能出現這兩大改變，而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險，則因住院天數減少，理賠金額也會跟著縮水，權益亦間接受到影響。
因此建議，每一個有買醫療險的消費者都應該瞭解什麼是 DRGs，民眾可以把握以下四個重點，重新檢視並加強保障缺口。

一、住院日額雖然日額型住院醫療險會因 DRGs 實施後病人住院天數減少，理賠天數也跟著下降，但因目前各大醫院病房費差額仍需自費，且住院病房費不斷提高，因此最基本的日額型住院醫療險還是不能少。

◎建議：買適當額度即可所謂適當住院日額額度是指，如果生病住院，你會在哪家醫院治療，那間醫院的單人或雙人病房一天病房費是多少？
這就是你所需要投保的最低額度。建議可以採用終身、定期險互相搭配。
如果買的住院日額理賠金超過 5,000 元，可以詢問保險公司是否可以調降到 5,000元，把多出的保費轉換到實支實付型住院醫療險。

二、實支實付額度雖然住院天數減少，但是住院期間該做的檢查、治療、手術等費用，並不一定會跟著減少，甚至有可能醫院，會把無法向健保局申請到的費用，轉嫁到病患身上變自費，所以，民眾最好先檢視自己的商業保險中，有沒有購買實支實付型的住院醫療險。

◎建議：提高額度實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠，所以沒有的民眾最好要加保，或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療險。
已經有投保的保戶，還要看理賠額度夠不夠，建議每次住院的實支實付額度上限最好超過 10 萬元。
主要是因為像人工軟骨、心臟支架等，好一點的人工組織價格都要超過 10 萬元，而這些都必須自費。

三、門診手術額度隨著 DRGs 上路，部分醫院可能會將住院手術改為門診手術，因此保戶最好翻一下保單條款，看看是否有門診手術理賠這一項，通常早期購買的終身醫療險或定期醫療險都沒有門診手術理賠。

◎建議：增加手術醫療險附約部分保險公司有販售以手術為主約的定期或終身醫療險，也有保險公司提供手術醫療險附約，這些保險都包含門診手術理賠，保險公司會依照手術的項目給予定額給付。
以保費來說，附約最經濟實惠，不過不是每個人都可以增購手術醫療險附約，還要看當初所購買的主約是否可以附加手術險。

四、一次給付型醫療由於 DRGs 是以「住院」為前提的支付制度，所以對於一次給付型的商業醫療險影響較小。
而一次給付型醫療險除了實支實付型住院醫療險外，主要還包括重大疾病險、癌症險，其中癌症險的檢視重點要看併發症有沒有理賠，因為早期的癌症險對於併發症大多是不理賠的。
但是隨著癌症所衍生的併發症愈來愈多，因併發症引起的治療費用愈來愈高，因此這項保單條款成為民眾購買醫療險要特別留意的投保細節。

◎建議：視預算加保由於重大疾病險保費並不便宜，因此建議在購買實支實付型住院醫療險後，還有能力的保戶先加保癌症險，其次是重大疾病險。
而以一個家庭來說，身為家庭經濟主要支柱的父親或母親，要優先替自己加保這種一次給付型醫療險，有能力時再幫小孩加保。

總體來說，在 DRGs 上路後，不一定要住院才會理賠的「一次給付型」醫療險，對民眾來說保障會較為全面，但要提醒的是，重大疾病險、防癌險各保險公司的保障項目及規定不盡相同，像原位癌在重大疾病險中是不給付項目，或者腦中風必須達某種程度才符合理賠規定等。

此外，投保這類一次給付型醫療險，必須特別注意理賠條件及保障期間；目前市面上一次給付型的定期險，保費較終身險便宜，但隨著年齡增長，保費也會愈來愈高，而且可能發生無法續保的情況，建議民眾在規畫時，務必詳加瞭解理賠的項目及規定，才能滿足自身需求。

原文網址: 二代健保的優缺點。

http://www.ipobar.com/read.php?tid-986809.html#ixzz2Be3GClFw

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